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第一章 概述1

一、护理文书概念1

二、护理文书的意义1

三、护理文书书写的基本原则2

四、护理文书书写的基本要求2

五、护理文书中常用术语释义3

第二章 体温单7

一、书写内容及要求7

二、格式8

三、示例8

四、质量考评8

第三章 医嘱单14

一、医嘱单内容、种类和质控要求14

二、长期医嘱单15

三、临时医嘱单18

四、备用医嘱内容及要求19

五、重整医嘱22

六、医嘱单计算机管理的注意事项22

第四章 一般患者护理记录单24

一、书写内容24

二、书写要求24

三、格式25

四、示例27

五、质量考评27

第五章 危重患者护理记录单70

一、书写内容70

二、书写要求70

三、格式71

四、示例71

五、质量考评71

第六章 特殊护理记录单106

一、产科护理记录单106

二、新生儿护理记录单113

三、精神疾病患者护理记录单113

四、护理会诊单116

五、静脉输液记录单119

六、康复护理治疗单124

七、血液透析治疗护理记录表124

第七章 手术护理记录单129

一、手术护理记录单129

二、术前访视记录单132

第八章 病室交班报告137

一、书写内容137

二、书写要求137

三、书写顺序137

四、格式138

五、示例138

六、质量考评138

第九章 整体护理病历145

一、入院病人护理评估单145

二、护理计划单148

三、健康教育评估单148

四、护理查房记录单151

五、护嘱记录单154

六、住院病人护理评价单154

七、住院病人出院指导单161

八、整体护理病历质量考评164

第十章 护理告知及知情同意书165

一、入院病人告知书165

二、住院病人离院责任告知书165

三、特殊护理操作知情同意书169

第十一章 护理文书工作流程176

一、执行长期医嘱工作流程176

二、执行临时医嘱工作流程177

三、封存标本时的应急预案178

四、护理记录单书写工作流程179

五、健康教育工作流程180

六、护理计划单制定工作流程181

七、入院患者护理评估工作流程182

八、病室交班报告工作流程183

九、护理查房工作流程184

第十二章 护理文书管理185

一、护理文书书写中存在问题185

二、护理文书的责任制管理186

三、护理文书的质量标准186

四、护理文书的质量监控187

五、护理文书的培训管理187

六、护理文书的风险规范管理188

七、护理文书的归档管理189

第十三章 战时护理文书书写及登统计工作190

一、战时护理文书书写及登统计工作的意义190

二、战时护理文书书写及登统计工作的路径190

三、战时护理文书的书写191

四、战时护理登统计工作204

第十四章 护理文书相关制度209

一、执行医嘱制度209

二、关于医嘱执行单签字及保存的规定209

三、查对制度210

四、抢救工作制度210

五、护理事故、缺陷登记报告制度210

六、住院病历排列顺序211

七、出院病历排列顺序211

八、住院病历管理制度212

九、病房医疗文件管理制度213

十、值班、交接班制度213

十一、分级护理制度214

参考文献215

附录一 病历书写基本规范216

附录二 医疗机构病历管理规定223

附录三 医疗事故处理条例225

附录四 护士条例233

附录五《病历书写基本规范》修订情况浅析237